安阳师范学院学生申请校外住宿审批表
姓 名
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性 别
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学号
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照 片
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专业班级
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原宿舍
房号
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个人联
系电话
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父母
姓名
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父母联系电话
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家庭详
细住址
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家庭
电话
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申请
在外
住宿
原因
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(注:申请在外住宿原因仅限于:
1、由于身体原因(患有传染病、神经衰弱或残疾等),医生证明不适于集体宿舍生活;
2、家庭有特殊情况,且家庭(直系亲属)所在地在校内或学校附近,申请走读;
3、因特殊原因,家长(或监护人)在校内或学校附近租房陪读;
4、其他由学院认定不适合集体住宿的特殊情况。)
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申请在外
住宿时间
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年 月 日—— 年 月 日
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在外住宿详细地址
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辅导员
意 见
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本人已于 年 月 日前往该生拟在外住宿地点,查看交通、小区安全等情况相对安全,并于 年 月 日与该生家长面谈,确认承诺书真实。同意该生以 理由在外住宿。
签 名:
年 月 日
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学 院
意 见
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负责人签名(盖章):
年 月 日
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学生宿舍服务中心
意 见
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门卫签名:
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中心负责人签名(盖章):
年 月 日
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校领导
意 见
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负责人签名(盖章):
年 月 日
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注:本表一式三份,财务处、学生宿舍服务中心与学院各执一份。
安阳师范学院学生申请校外住宿承诺书
本人 ,基于 原因,符合学校规定在外住宿的条件,自愿申请办理校外住宿手续。本人已将真实情况告知家长,并向所在学院提出书面申请,并作出以下承诺:
1、保证申请在外住宿理由的真实,在外住宿一事已告知家长。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。
2、自觉遵守国家法律、法规,遵守校纪校规,遵守公共秩序,维护学校声誉和大学生的自身形象。
3、保证将严格遵守学校的管理,认真阅读过《普通高等学校学生管理规定》和安阳师范学院学生管理相关制度。
4、本人按时参加学校的教学计划,参加学校统一安排、组织的各类活动,准时上课、下课,不迟到、早退,不旷课、旷考。
5、本人承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全教育,自觉遵守作息时间。
6、在外住宿期间,本人及家长自行承担安全责任。在校外发生的安全责任事故与学校无关。
本承诺书一式二份,与《安阳师范学院学生申请校外住宿审批表》配合使用,学生与学院各执一份。
学生本人(签字):
年 月 日
本人同意我的孩子 在校外住宿的申请,我已经认可了我的孩子住宿房屋的合法性和安全状况,并承诺愿意承担因此而产生的一切后果及责任。今后将配合学校做好孩子的教育、管理工作,监督孩子严格遵守国家的法律法规、遵守学校的各项规章制度。
家 长(签字):
年 月 日